5 parámetros que se deben evaluar en el paciente crítico

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La regla de los 20 de Rebeca Kirby es una lista de 20 parámetros que se deben evaluar cada día en pacientes críticos. Vamos a ver cinco de ellos: equilibrio de fluidos, tirón oncótico, glucosa, electrolitos y oxigenación y ventilación

Equilibrio de fluidos

El equilibrio de fluidos hace referencia al estado hemodinámico de los pacientes. Es necesario asegurarse de que los pacientes reciben la can­tidad de fluidos necesaria para sus funciones vitales. Esto se consigue con la fluidoterapia.

Según qué compartimento (intracelular, inters­ticial, intravascular) es deficitario en fluidos, se aplicará un tipo de fluido u otro, unas pautas u otras. Un déficit de fluidos en el compartimento intersticial indica que hay deshidratación de los tejidos; el déficit en el compartimento intravas­cular indica que habrá problemas de perfusión y, por lo tanto, los nutrientes no llegarán a las células (oxígeno, glucosa, etc.). Puede haber des­hidratación sin déficit de perfusión y al revés, y también pueden darse los dos problemas a la vez.

La deshidratación se resuelve con fluidos de reemplazo como lactato de Ringer, plasma-lyte o isofundin. Si es crónica, se puede corregir en 8/12/24 horas; si es aguda, en 1-4 horas.

La hipoperfusión o shock hipovolémico requiere una fluidoterapia más agresiva en un corto espacio de tiempo, y es diferente para perros y gatos:

Gatos (40-55 ml/kg de volumen corporal de fluidos): volumen de shock de 10-15 ml/kg de cristaloide en bolo junto a 5 ml/kg de coloide en bolo (5-10 min). Cuando la presión arterial sis­tólica (PAS) supera los 40 mmHg (si se puede medir) se pasan los cristaloides solos a volumen de mantenimiento más/menos un porcentaje de deshidratación (si está deshidratado), más/ menos un volumen de pérdidas estimadas (por orina, heces, vómitos u otras secreciones). Se administrará calor en los fluidos y calor externo. Cuando la temperatura supera los 37,2 °C, si la PAS <90 mmHg, se hace un bolo de 5 ml/kg de coloide para pasar a una infusión de mantenimiento de 3-5 ml/gato/hora. El objetivo es con­seguir una PAS >90 mmHg. Hay que controlar y evitar la sobrehidratación. Si ocurre, se adminis­trará furosemida (2-7 mg/kg), se disminuirá la infusión de cristaloides y se pararán los coloides.

Perros (90 ml/kg de volumen de líquidos corpora­les): se administrarán 10-25 ml/kg de cristaloide en bolo y 5 ml/kg de coloide si es necesario (se puede hasta 40 ml/kg). Después se pasa a man­tenimiento de cristaloides, y a una infusión conti­nua de coloide al obtener una PAS de 90 mmHg. En caso de shock hipovolémico, al intentar ajus­tar los cristaloides, se utiliza 1/4 de la dosis de shock recomendada (90 ml/kg en perros, 45 ml/kg en gatos). Este cálculo se consigue fácilmente añadiendo un 0 al peso del paciente; esta cifra será igual a 1/4 del volumen de shock.

Tirón oncótico

Para evitar la formación de edemas se utilizan moléculas grandes y con carga negativa en los vasos sanguíneos, que ayuden a atraer el agua desde el espacio intersticial a dichos vasos. En pacientes sanos, las encargadas de este “tirón oncótico” son la albúmina y las proteínas del suero. En pacientes críticos, se utilizan productos sintéticos formados por moléculas grandes que ejercen de “albúmina” que evitan la extravasa­ción de líquido de los capilares al espacio inters­ticial y lo mantienen en el espacio intravascular.

Coloides de elección
sangre entera
plasma fresco congelado
gelatinas
dextrano
hidroxietil almidón
hemoglobina libre de estroma (no aceptada en gatos)

Cuando la albúmina es inferior a 2 g/dl, se puede administrar albúmina humana o plasma fresco congelado (FFP), hidroxietil almidón a 10-40 ml/kg/día en infusión continua en perros y a 1-8 ml/gato/hora. Es conveniente reducirlo lo antes posible.

Glucosa

La glucemia se debe mantener entre 100- 200 mg/dl, aunque los gatos estresados por un traumatismo pueden tener valores de hasta 300 mg/dl. Hay que evitar fármacos que provo­can hiperglucemia en los traumas craneoence­fálicos como los esteroides.

La reanimación inicial no se debe hacer con una solución que contenga glucosa.

Electrólitos

Los electrólitos que hay que evaluar son: cal­cio (Ca2+), sodio (Na+), cloruro (Cl-) y potasio (K+); se han de mantener dentro de límites normales para asegurar un equilibrio hídrico y ácido-base. Según el problema, estarán alte­rados unos electrolitos u otros; por ejemplo, si se produce rotura de vejiga puede haber hiper­potasemia (aumento del potasio). El sodio aumenta en la deshidratación por déficit de agua libre, disminución de fluidos, problemas renales, diabetes insípida u otros problemas del SNC (sistema nervioso central) o endocri­nos.

El volumen intravascular se debe reponer con un fluido que contenga Na+. La hipona­tremia (disminución del sodio) por debajo de 115 mEq/l en un paciente con alteraciones neu­rológicas requerirá suplementación de sodio, y se restablece lentamente en 12-24 horas. Un restablecimiento rápido puede provocar mieli­nólisis pontina central.

Si el K+ está muy bajo, los gatos presentan debilidad y ventroflexión del cuello. Si está muy elevado, los perros presentan bradicardia, en los gatos sin bradicardia tenemos margen de acción, y en gatos ya bradicárdicos, faltan minutos para el arresto cardiopulmonar. La hiperpotasemia se trata con insulina regular, Ca2+ y glucosa.

Oxigenación y ventilación

Es necesario suplementar con oxígeno cuando hay problemas de perfusión o respiratorios. Observando a los animales llegaremos a definir el patrón respiratorio (restrictivo, obstructivo o mixto) y localizar el problema; de esta manera se evitarán procedimientos diagnósticos estre­santes.

En medicina intensiva siempre se obtienen mejores resultados si se previene e interviene para mejorar el flujo sanguíneo y evitar así la acumulación excesiva de fluidos.

Se debe evitar la neumonía por aspiración en los pacientes con vómitos, y se debe aspirar el contenido gástrico si hay distensión gástrica.

Cualquier paciente traumatizado tiene riesgo de neumotórax o contusiones pulmonares y puede ser necesaria la toracocentesis, además de la suplementación con oxígeno (50-150 ml/ kg/min).

Extraído de Itala Sunyer, La regla de los 20 de Rebeca Kirby, Ateuves 74, págs. 26-32.

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