En este artículo revisamos los diferentes procedimientos que se pueden realizar para hacer que la terapia transfusional sea lo más segura posible, además del equipo y la monitorización necesaria para identificar y tratar las posibles reacciones adversas que puedan aparecer.
1. ¿En qué consiste?
La medicina transfusional es una terapia implementada desde hace tiempo en medicina veterinaria que ha permitido salvar muchas vidas y que ha experimentado avances significativos en los últimos 50 años. Aunque la transfusión de sangre y de sus componentes suele ser una terapia segura y efectiva, siempre existe riesgo de aparición de reacciones transfusionales (RT).
2. Test pretransfusión
Una vez la elección de realizar una transfusión ha sido tomada, se deben realizar pruebas para asegurar la compatibilidad entre el donante y el receptor. Muchos componentes de la sangre son antigénicos. Existirá una incompatibilidad sanguínea cuando un antígeno del donante produzca una respuesta inmunológica en el receptor. Las incompatibilidades en los glóbulos rojos están producidas por los diferentes grupos sanguíneos determinadas por antígenos presentes en las superficies celulares.
De manera general, existen dos procedimientos para determinar la compatibilidad entre el donante y el receptor: determinación del grupo sanguíneo (S) y realización de cross-match o reacción cruzada.
Grupos sanguíneos en perros
El sistema DEA (dog erithrocyte antigen) es el que se utiliza para denominar los diferentes GS en el perro. Aunque existen aproximadamente 12 grupos de antígenos, solo seis de estos antígenos pueden identificarse de manera rutinaria mediante tipificación (tabla 1).
De este grupo de antígenos los más importantes son los que pertenecen al grupo 1, ya que producen respuestas inmunológicas intensas en el receptor. Un perro puede ser DEA 1 negativo o positivo. Los pacientes negativos serán aquellos que no poseen dichos antígenos en la membrana del eritrocito, mientras que los pacientes positivos serán aquellos en los que sí estén presentes. Un paciente DEA 1 negativo que reciba sangre de un donante DEA 1 positivo sufrirá una fuerte respuesta inmunitaria produciendo sensibilización, de manera que si vuelve a recibir una transfusión con sangre DEA 1 positiva desencadenará una reacción hemolítica potencialmente catastrófica. Los perros no presentan anticuerpos de manera natural al sistema DEA 1. Existen test comerciales de uso rápido y fácil para la determinación del GS.
Grupos sanguíneos en gatos
El sistema aplicado a los gatos es el GS AB, pudiendo presentar sangre del grupo A, grupo B y de manera muy poco frecuente grupo AB. En 2007 se identificó un nuevo GS denominado Mik. La prevalencia de los diferentes grupos varía en función del área geográfica y de la raza. Los gatos, al contrario que los perros, sí que presentan anticuerpos de manera natural contra otros GS, por lo que pueden presentar reacciones hemolíticas graves en la primera transfusión.
En la tabla 2 se presentan las incompatibilidades a la hora de realizar transfusiones en gatos. Al igual que en perros, existen test comerciales para determinar el GS. De momento no existen kits comerciales para la detección del grupo Mik.
Reacción cruzada
Esta técnica permite detectar la compatibilidad entre el receptor y el donante determinando la presencia o ausencia de anticuerpos sin determinar el GS. Se puede realizar en la clínica, aunque su realización e interpretación requiere cierto nivel de entrenamiento. La descripción de la técnica va más allá del objetivo de este artículo. Se recomienda realizar la prueba de reacción cruzada a todos los gatos (debido a la incapacidad de determinar el antígeno Mik), a los perros que hayan recibido una transfusión en los siete días previos o que hayan presentado una reacción hemolítica a una transfusión anterior. Es importante saber que esta prueba no previene todas las reacciones hemolíticas que pueden ocurrir, así como tampoco la disminución de la supervivencia de los glóbulos rojos administrados debido a la producción de anticuerpos tras la transfusión.
Macroaglutinación.
3. Administración de productos sanguíneos
La técnica y los equipos utilizados para la realización de transfusiones tendrá un impacto sobre la eficiencia y la seguridad del paciente. Es muy importante realizar un lavado intenso de las manos antes de manejar productos sanguíneos y se debe tener un cuidado extremo a la hora de conectar las líneas de transfusión para evitar la contaminación de los sistemas.
No es necesario atemperar los productos antes de administrarlos, aunque es recomendable hacerlo en pacientes de pequeño tamaño para evitar la aparición de hipotermia. Aunque es preferible que se administren los productos sanguíneos mediante gravedad, se pueden utilizar bombas volumétricas (confirmar con el fabricante antes de realizar). Se deben utilizar sistemas con filtros para eliminar pequeños coágulos que puedan haberse formado durante su recolección.
Sistema de transfusión con filtro.
Si bien el ritmo de administración dependerá del estado hemodinámico del paciente, se recomienda iniciar la transfusión a volúmenes bajos (0,25-0,5 ml/kg/hora durante los primeros 20-30 minutos) para evaluar la presencia de reacciones adversas en el paciente. Debemos evitar, por regla general, tiempos de transfusión mayores a 4-6 horas para minimizar la presencia de crecimiento bacteriano. No se deben administrar medicamentos, sueros glucosados ni Ringer Lactato por la misma línea por la que se está realizando la transfusión.
Transfusión de concentrado de eritrocitos felino con filtro adaptable para perfusor.
4. Monitorización
Es importante realizar un examen físico exhaustivo del paciente antes de iniciar la transfusión. Transcurridos cinco minutos del inicio de la transfusión, se realizará un control de las constantes vitales (frecuencia cardiaca, respiratoria, temperatura y mucosas). Si no se observan alteraciones se realizarán controles de las constantes cada 15 minutos. Además, se debe monitorizar la aparición de vómitos, inquietud, alteración del patrón respiratorio y/o pigmenturia.
Es importante adaptar el protocolo de monitorización a cada paciente, ya que la terapia transfusional se realiza en animales completamente estables o en pacientes en estado crítico, por lo que adaptarse a la necesidad de cada animal es crucial para maximizar las opciones de supervivencia del paciente.
5. Reacciones transfusionales
Por definición, las RT son cualquier efecto secundario no deseado producido por la administración de un producto sanguíneo. El porcentaje de aparición de RT es bajo, encontrándose entre un 3,3 y un 15 %. Las RT se clasifican comúnmente en inmunológicas y no inmunológicas. A su vez, pueden clasificarse como agudas (una o dos horas después del inicio de la transfusión) o retardadas (hasta dos días después de la transfusión) (tabla 3).
Reacciones inmunológicas
Las reacciones inmunológicas son causadas por interacciones antígeno-anticuerpo entre el donante y el receptor. Son producidas por antígenos presentes en los glóbulos rojos, glóbulos blancos, proteínas plasmáticas y/o plaquetas.
Las reacciones inmunológicas más comunes son la reacción febril no hemolítica y la urticaria. Otras reacciones menos comunes son reacciones hemolíticas, inmunosupresión y disminución del recuento de glóbulos rojos. Las reacciones hemolíticas agudas pueden poner en riesgo la vida del paciente pudiendo llegar a producir vasodilatación, hipotensión, broncoconstricción, postración y apnea.
La gravedad de las reacciones dependerá de la cantidad del producto sanguíneo administrado, por eso es de vital importancia iniciar la transfusión a una velocidad baja y realizar exploraciones cada poco tiempo en la primera fase de la transfusión.
Microaglutinación en microscopio.
Reacciones no inmunológicas
Son aquellas reacciones que no se producen por la interacción de antígenos y anticuerpos. Muchas de ellas se pueden evitar con un manejo adecuado de los productos sanguíneos, de los equipos de infusión y de la velocidades y volúmenes a administrar.
Las reacciones no inmunológicas más comunes son contaminación bacteriana, hemólisis de la bolsa por mala conservación, sobre carga de fluidos, toxicidad por citrato, hipotermia o hiperamonemia.
Tratamiento de las reacciones transfusionales
En caso de detectar una RT, debe detenerse la transfusión de manera inmediata. El tratamiento para las reacciones transfusionales es sintomático. Puesto que las reacciones transfusionales pueden producir signos clínicos muy similares, el paciente debe ser reevaluado y observar las diferentes alteraciones para determinar cuál es la causa de la RT.
Una vez descartada la sobredosis de volumen, se deben administrar fluidos para asegurar una correcta perfusión renal. Es importante tratar la hipotensión sea cual sea su origen, utilizando tanto fluidos como vasopresores en los casos en los que se considere necesario. En el caso de que presente fiebre, hay que descartar la presencia de reacciones hemolíticas y sepsis.
Los pacientes que desarrollen reacciones alérgicas se beneficiarán de la administración de antihistamínicos y/o corticoides. Si se desarrolla un síndrome anafiláctico se debe valorar la administración de epinefrina. En los casos en los que se desarrolle una RT, debemos almacenar la bolsa con el hemoderivado para poder enviar muestras a laboratorio (realización de cultivos o test para enfermedades infecciosas), ya que pueden ser de utilidad para guiar el tratamiento.
Conclusiones
Para una utilización apropiada de la terapia transfusional, debemos evaluar los riesgos potenciales asociados a la transfusión. La realización de pruebas de compatibilidad entre el donante y el receptor antes de realizar la transfusión, así como el correcto manejo de los productos sanguíneos, los equipos necesarios y la técnica utilizada a la hora de realizar la transfusión serán clave para minimizar la aparición de reacciones adversas. Una correcta monitorización del paciente ayudará detectar y tratar las RT que puedan aparecer.
