Clasificación y manejo de efusiones en pequeños animales

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Este es el primero de una serie de dos artículos en los que revisaremos las características analíticas y citológicas de las efusiones, así como los diagnósticos diferenciales asociados a su cúmulo y las técnicas necesarias para su extracción y drenaje.

La efusión es el cúmulo inadecuado de fluido en una cavidad corporal. La presencia de efusión en un paciente es un signo inespecífico producido por una enfermedad subyacente. De manera fisiológica existe una pequeña cantidad de fluido en las cavidades corporales que aporta lubricación a las superficies de los órganos durante su movimiento, esto incluye las cavidades torácica, abdominal y pericárdica [1].

La acumulación de fluidos ocurre como resultado de una alteración entre la producción y la eliminación del líquido. La aspiración de este fluido y el análisis citológico posterior es una herramienta diagnóstica rutinaria de los pacientes que presentan efusiones. La toma de muestras es un procedimiento barato, relativamente inocuo y mínimamente invasivo que nos proporcionará pistas de cuál es la enfermedad subyacente [2].

Procesado de las muestras

El análisis de las efusiones se inicia desde el momento de la recolección, cuando se evalúa la coloración y la facilidad de recogida de la muestra. Si durante la recogida la muestra cambia de un color claro a uno rojizo, sospecharemos de contaminación durante la obtención. La presencia de coágulos en la muestra nos ayudará a diferenciar efusiones hemorrágicas de aquellas que se han contaminado, ya que les efusiones hemorrágicas no coagulan [2].

En la tabla 1 encontramos los diferentes tubos donde se deben recolectar los fluidos para su posterior análisis (figura 1).

Figura 1. Recolección de muestras en diferentes tubos.

  • Los fluidos recolectados en EDTA se deben utilizar para medición de recuento total de células nucleadas (RTCN), microhematocrito, frotis y PCR. No se recomienda utilizar estos tubos para medición de proteínas totales ni para cultivos, ya que algunos aditivos pueden elevarlas falsamente e inhiben el crecimiento bacteriano [1,2].
    La turbidez o refrigeración de las muestras también puede afectar a la medición de las proteínas totales.
  • Los líquidos recolectados en tubos séricos se utilizarán para medición de parámetros bioquímicos. La evaluación de dichos parámetros puede ser útil para confirmar el diagnóstico del problema subyacente (uroabdomen, peritonitis biliar, exudado séptico). La demora en el análisis de estos parámetros puede alterarlos. Por ejemplo, el lactato aumentará o la glucosa disminuirá en las muestras almacenadas, así que se recomienda realizar la evaluación analítica inmediatamente tras su extracción [1].
  • Para la realización de cultivos utilizaremos tubos estériles. Hay que procesar y enviar estas muestras al laboratorio en el menor tiempo posible tras su recolección para evitar falsos negativos. Transcurridas 8 horas de su recolección, las células presentes en la muestra empezarán a degenerarse, por lo que hay que procesar y evaluar las muestras con la mayor brevedad posible [4].

Análisis citológico

La realización del análisis citológico permitirá la caracterización y clasificación del líquido. Para ello nos basaremos en las mediciones de proteínas totales (PT), el recuento total de células nucleadas (RTCN) y las características celulares de la muestra (evaluación del frotis). Estos análisis se pueden realizar en la clínica o mandar a laboratorios para que realicen las mediciones.

  • Proteínas totales: la medición se realiza mediante la utilización de un refractómetro (figura 2). En caso de que los fluidos sean turbios, se recomienda centrifugarlos y utilizar el sobrenadante. También se puede realizar determinación de PT mediante analizadores bioquímicos, pero es más caro y no suele ser necesario [2].
  • RTCN: se puede realizar mediante contaje manual en un frotis o mediante utilización de hemocitómetros. La presencia de coágulos o agregados celulares puede alterar el RTCN [2,3].
  • Frotis: se debe realizar una evaluación citológica examinando la proporción relativa de leucocitos. En muchas ocasiones la evaluación de los frotis permite encontrar la causa de la efusión, lo que permite llegar a un diagnóstico, por ejemplo, en el caso de procesos infecciosos (bacterias y neutrófilos degenerados) o tumorales.

Figura 2. Medición de proteínas totales con ayuda de refractómetro.

Clasificación de las efusiones

Existen diferentes tipos de esquemas para clasificar las efusiones en medicina veterinaria. Si bien todas estas clasificaciones engloban los mismos procesos patológicos que producen el cúmulo de líquidos, varían en la utilización de la terminología. El propósito de la clasificación radica en permitir al clínico realizar una serie de diagnósticos diferenciales, que puedan explicar la presentación clínica del paciente, y ayudar a la toma de decisiones y la pauta de tratamientos.

En la tabla 2 encontramos la clasificación de los fluidos atendiendo a los parámetros citológicos evaluados.

Trasudados

Ocurren como consecuencia de alteraciones de las fuerzas hemodinámicas, generalmente debido a hipertensión venosa o linfática, o a la disminución de la presión oncótica debido a hipoalbuminemia. Los trasudados suelen ser claros e incoloros. Se deben centrifugar para realizar una evaluación del frotis, ya que presenta recuentos celulares bajos. La población celular suele estar compuesta por macrófagos, linfocitos o una mezcla de ambos [1,2]. A su vez, los trasudados se pueden dividir en trasudados pobres (PT<2,5 g/dl) y ricos en proteínas (PT>2,5 g/dl).

  • Las causas más comunes que producen trasudados pobres en proteínas son hipoalbuminemia e hipertensión portal hepática y prehepática.
  • Las causas más comunes de trasudado rico en proteínas son hipertensión portal hepática y fallo cardiaco derecho. En pacientes felinos se ha descrito la presencia de líquido libre abdominal y pleural en pacientes con fallo cardiaco bicavitario [2].

El quilotórax y el quiloabdomen se consideran trasudados. En este caso presentarán un aspecto lechoso, generalmente de color blanco/rosáceo. El recuento celular puede ser variable y las PT pueden verse alteradas debido a la turbidez de la muestra [3]. Están producidos por una alteración del drenaje linfático desde el tracto gastrointestinal a la vena cava. La acumulación en el tórax es mucho más común que en el abdomen y las causas más probables son enfermedad cardiaca, torsión pulmonar, trauma y neoplasia, aunque también pueden ser idiopáticos [1].

Exudados

Están producidos por un aumento de la permeabilidad vascular que produce una extravasación de proteínas y de células inflamatorias. Los exudados suelen ser turbios y la coloración puede variar de amarillentos a hemorrágicos [2,3]. En el frotis se observará una población celular formada mayoritariamente por neutrófilos acompañados por macrófagos y algunos linfocitos [1,3]. Se recomienda realizar envío a laboratorio para cultivo de los exudados aun cuando no se observen procesos infecciosos en los frotis [2].

Existen diferentes clasificaciones de los exudados en función de la causa subyacente que los produzca. En este artículo clasificaremos lo exudados como sépticos, inflamatorios y por rotura de vasos o vísceras.

Exudados sépticos

Producidos por inflamación séptica normalmente por contaminación bacteriana de la cavidad secundaria a rotura gastrointestinal o heridas penetrantes, aunque también pueden estar producidas por translocación de bacterias en enfermedades pulmonares, diseminación hematógena, infección del tracto urinario o hipoperfusión gastrointestinal. En ocasiones, la citología puede ser diagnóstica revelando la presencia de bacterias intracelulares (figura 3). La medición de glucosa y lactato de la efusión, y la comparación con los valores obtenidos de sangre periférica nos pueden ayudar a clasificar un exudado como séptico. Se puede observar un aumento del lactato en más 1’5 mmol/l y una disminución de la glucosa de más de 20 mg/dl en los exudados sépticos [1].

Figura 3. Exudado séptico.

Exudados inflamatorios

Producidos por inflamación. También se pueden denominar exudados no sépticos. Son producidos por alteraciones como la peritonitis infecciosa felina, pancreatitis o torsión de lóbulo pulmonar. En ocasiones son difíciles de diferenciar de los exudados sépticos debido a que las características citológicas pueden ser
similares.

Exudados por rotura de vasos o vísceras

Los más importantes son hemorrágicos, biliares y uroabdomen.

  • Hemorrágico: de aspecto sanguinolento. Hematocrito superior al 10 %. No coagulan. Usualmente aparece asociado a coagulopatía y/o neoplasia.
  • Biliar: se puede observar presencia de pigmento amarillento libre en el frotis o fagocitado (figura 4). Se confirma mediante la medición de bilis en el líquido. Secundario a trauma, colangitis, obstrucción de las vías biliares o iatrogénico tras cirugía.

Figura 4. Peritonitis biliar.

  • Uroabdomen: tras la rotura de alguna parte del tracto urinario, se vierte orina al abdomen produciendo una irritación química. Se confirma mediante la medición de creatinina y potasio en el líquido.

En la tabla 3 encontramos algunos de los diagnósticos más probables en función de los tipos de líquidos.

En la segunda parte del artículo estudiaremos de manera más detenida los diagnósticos diferenciales y las pruebas analíticas a realizar en cada tipo de muestra.

Efusiones neoplásicas

Las neoplasias son una causa común de aparición de efusiones en perros y gatos. Los procesos neoplásicos que se producen en las cavidades producen diferentes tipos de efusiones: trasudados, exudados o hemorragias [3].

Se debería utilizar el término efusión neoplásica en aquellos casos donde se aprecien células tumorales en la efusión (figura 5). Los carcinomas, mesoteliomas y las neoplasias de células redondas (linfomas, mastocitomas e histiociotosis malignas) pueden exfoliar células en mayor medida que los sarcomas [1].

Figura 5. Efusión maligna compatible con linfoma.

Puesto que la diferenciación de células reactivas y células tumorales puede ser complicada, se recomienda el envío de muestras a laboratorio para que sean evaluadas por un patólogo clínico.

Conclusión

El análisis y clasificación de las efusiones se muestra como una herramienta muy útil para el diagnóstico y posterior tratamiento de las enfermedades que producen su acumulación. Para no perder o malinterpretar la información que nos aportan, un adecuado manejo de las muestras es fundamental.

Bibliografía

  1. S.M. Dempsey, Patty J. Ewing: A review of the Pathophysiology, Classification and Analysis of Canine and Feline Cavitary Efussions. J Am Anim Hosp Assoc 2011; 47:2-11.
  2. S.J. Ettinger, E.C. Feldman: Fluid analysis. Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and the cat, eighth edition, Missouri, Elsevier, 2017; 872-882.
  3. A.R. Alleman: Abdominal, thoracic and pericardial effusions. Vet Clin Small Anim 33, 2003; 89-118.
  4. P. Cigüenza del Ojo, V. Domingo Roa, R. Ruano: Estudio de los líquidos de las cavidades corporales. Atlas de citopatología de pequeños animales. Multimédica ediciones veterinarias, Sant Cugat del Vallés, 2018; 223-234.

Extraído de Gema Cano Martínez y Carles Mengual Riera. Clasificación y manejo de efusiones en pequeños animales. Ateuves 97, págs. 24-28.

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