La detección y drenaje de los diferentes tipos de efusiones es una técnica esencial en la medicina veterinaria y se trata de una herramienta diagnóstica, además de terapéutica. En la primera parte de este artículo, publicado en el número 97 de la revista Ateuves, desarrollamos las pruebas que se deben realizar en las muestras obtenidas para proceder a una correcta clasificación de las efusiones. En esta segunda parte, desarrollaremos los diferentes métodos que poseemos para poder realizar un correcto diagnóstico, además de las técnicas necesarias para su drenaje en la cavidad pleural, peritoneal y pericárdica.
Efusión pleural
La efusión pleural (EPl) es un exceso en la acumulación de fluido en el espacio pleural. En condiciones normales este espacio contiene una cantidad de fluidos mínima para favorecer la lubricación entre los pulmones y la cavidad torácica [1].
Signos clínicos
Los signos producidos por la EPl son secundarios a la disminución en la expansión pulmonar. Podremos observar taquipnea, respiración superficial, respiración con boca abierta, tos, letargo, intolerancia al ejercicio y posición ortopnéica. Un patrón de respiración paradójica está relacionado de manera muy frecuente con la presencia de efusión pleural [1-3]. El grado de taquipnea variará en función de la cantidad y la velocidad de acumulación del líquido [1,2]. La auscultación revelará atenuación de los sonidos cardiacos y respiratorios, focalizada en las zonas ventrales del tórax.
Diagnóstico
Para confirmar presencia de EPl realizaremos una ecografía torácica rápida o POCUS (point of care ultrasound). No se recomienda realizar radiografías hasta haber drenado la EPl, ya que podemos empeorar el cuadro clínico, produciendo distrés respiratorio.
Radiografía de tórax de un paciente felino con efusión pleural.
Toracocentesis
Es una técnica que tiene propósitos tanto diagnósticos como terapéuticos. En los pacientes que presenten distrés respiratorio es esencial administrar oxigenoterapia desde el momento en el que se realiza la exploración física. Siempre que sea posible, se valorará la colocación de un catéter intravenoso para la administración de fluidos y sedantes en el caso de que se estime oportuno.
- Preparación: con el paciente en decúbito esternal, se procederá al rasurado y limpieza de la zona de drenaje. Normalmente se realizará entre el 7.º y 9.º espacio intercostal a la altura de la unión costocondral, aunque con la realización de POCUS podremos determinar la zona óptima de drenaje. Para la realización del drenaje es necesaria la utilización de guantes estériles. Podremos utilizar palomillas, agujas o catéteres en función del tamaño del paciente. Necesitaremos una llave de tres vías con alargadores adaptados al sistema para poder realizar la extracción del líquido de la manera más segura posible. Debemos preparar los tubos de recogida de muestra, así como un recipiente para poder contabilizar la cantidad de fluido drenado.
- Técnica: se insertará perpendicularmente en la zona craneal de la costilla para evitar los vasos intercostales. Una vez alcanzado el espacio pleural, deberemos redirigir la aguja hacia ventral, para evitar producir daño pulmonar [4]. Trataremos de drenar la mayor cantidad de líquido posible.
En la tabla 1 se describen los tipos de efusión pleural más frecuentes y el análisis clínico que se debe realizar para su diferenciación. En aquellos casos en los que debido a la velocidad de acumulación del líquido se necesite realizar un nuevo drenaje, o en los que exista la presencia de un piotórax, se debe valorar la colocación de un tubo de drenaje torácico.
Efusión peritoneal
La efusión peritoneal (EPet) se produce por la acumulación de líquido de manera patológica en la cavidad peritoneal. Al igual que ocurre en la pleura, en el peritoneo existe de manera fisiológica una pequeña cantidad de líquido peritoneal con la finalidad de lubrificar el contacto existente entre las vísceras y la pared peritoneal.
Signos clínicos
Dependerán en gran medida de la enfermedad subyacente, pudiendo producir desde dolor abdominal, signos gastrointestinales y shock en pacientes con peritonitis, o ser asintomáticos en pacientes con hipoalbuminemia [5]. En la exploración física se podrá detectar distensión abdominal con ola ascítica en los pacientes que presenten una EPet moderada-grave.
Diagnóstico
En la mayoría de las ocasiones, la EPet se detectará mediante la realización de pruebas de imagen (radiografías abdominales y ecografía). La implementación de la ecografía FAST (focused assessment for trauma) y POCUS, así como el desarrollo del sistema fluid score en los pacientes que acuden al servicio de urgencias con historia de politrauma, permite la detección y estudio de las EPet en un elevado número de pacientes.
Abdominocentesis
La abdominocentesis no suele tener una finalidad terapéutica, siendo su propósito puramente diagnóstico. En la mayoría de los pacientes es suficiente la restricción manual para realizar el drenaje.
- Preparación: si bien es posible realizar la técnica de manera “ciega”, se recomienda la utilización de un ecógrafo para determinar el sitio óptimo de drenaje. Tras la colocación del paciente en decúbito lateral, se procederá con la limpieza de la zona de punción. Se recomienda la utilización de guantes estériles. Los materiales que se deben utilizar son los mismos que en el drenaje de la EPl.
- Técnica: insertar la aguja perpendicularmente al abdomen. Mediante la utilización del ecógrafo, trataremos de evitar las diferentes estructuras abdominales para evitar dañar órganos o estructuras intraabdominales. Una vez la aguja esté en la posición deseada, se realizará aspiración mediante la jeringa. No es necesario que evacuemos todo el líquido ya que, como hemos señalado anteriormente, es una técnica diagnóstica. Solo en aquellos pacientes que presenten distrés respiratorio producido por la acumulación de líquido se planteará la posibilidad de realizar el drenaje de una mayor cantidad de líquido con el objetivo de mejorar la clínica del paciente.
Realización de una abdominocentesis con ayuda de un ecógrafo.
En la tabla 2 se indican tipos de efusión abdominal más frecuentes y el análisis clínico que se debe realizar para su diferenciación.
Efusión pericárdica
El pericardio es un saco que envuelve al corazón y se encuentra junto a los grandes vasos en la base cardiaca. Es una barrera que actúa contra infecciones e inflamaciones cardiacas minimizando la fricción del corazón sobre los tejidos que lo rodean [6,7]. La efusión pericárdica (EPec) es la acumulación anormal de líquido en el pericardio y supone la patología pericárdica más común en pequeños animales [8]. El taponamiento cardiaco es el resultado de la imposibilidad del corazón para mantener el gasto cardiaco a consecuencia de la EPec excesiva.
Signos clínicos
Generalmente los signos clínicos se manifiestan cuando existe taponamiento cardiaco. Es relativamente frecuente en perros, pero raro en gatos [6] . Los signos clínicos asociados son: intolerancia al ejercicio, taquipnea, debilidad, síncope, letargo o inapetencia6. El examen físico revelará disminución de los sonidos cardiacos, taquicardia y pulso débil [8].
Diagnóstico
Suele evidenciarse mediante pruebas de imagen en los pacientes en los que se sospeche de EPec. Puede evidenciarse mediante radiografía en los casos en los que exista una acumulación moderada-grave de líquido, siendo la ecocardiografía el gold standard para el diagnóstico de la EPec [6,8]. Las alteraciones en la amplitud del complejo QRS y el segmento ST (alternancia eléctrica) durante la realización de un electrocardiograma están relacionadas con la presencia de EPec.
Ecocardiografía en un paciente con efusión pericárdica.
Pericardiocentesis
Es un procedimiento relativamente seguro cuando se realiza de manera adecuada. Se recomienda valorar su realización bajo sedación en función del estado del animal y de su comportamiento. Para realizar el drenaje se debe mantener al paciente monitorizado mediante un electrocardiograma debido al riesgo de aparición de complejos ventriculares durante el procedimiento. Aunque raramente se produce EPec debido a una coagulopatía, se recomienda realizar la medición de los tiempos de coagulación si el estado del paciente lo permite [6].
- Preparación: se recomienda realizar la pericardiocentesis por el lado derecho para evitar laceraciones en las arterias coronarias [6,7]. Mediante ecografía podremos detectar la zona óptima para realizar el drenaje. Hay que realizar un rasurado y limpieza exhaustiva de la zona. La técnica debe ser estrictamente aséptica por lo que se deben utilizar guantes estériles. Los sistemas de preparación son muy parecidos a los utilizados para drenar la EPl, salvo que en animales de gran tamaño se necesitarán catéteres de elevado calibre.
- Técnica: con la ayuda del ecógrafo, insertar el catéter perpendicular al tórax hasta que alcancemos el pericardio. Una vez situados en el sitio adecuado, se realiza aspiración hasta poder extraer la mayor cantidad de líquido posible. Al igual que en el drenaje de la EPl, la inserción del catéter se deberá realizar en la zona craneal a la costilla.
En la tabla 3 se señalan los diagnósticos diferenciales más frecuentes en pacientes con efusión pericárdica.
Conclusión
Una correcta evaluación clínica y un procedimiento adecuado durante el drenaje y extracción de las diferentes efusiones que se pueden presentar en la clínica de pequeños animales permitirá un acercamiento diagnóstico óptimo, así como la estabilización de los pacientes. Para minimizar el número de complicaciones se recomienda la evaluación y monitorización individualizada de cada paciente atendiendo a sus necesidades, así como la preparación de todo el material necesario antes de iniciar el procedimiento.
Ecografía FAST torácica en un paciente con efusión pleural.
Bibliografía
- S.M. Dempsey, Patty J. Ewing: A review of the Pathophysiology, Classification and Analysis of Canine and Feline Cavitary Efussions. J Am Anim Hosp Assoc 2011; 47:2-11.
- S.J. Ettinger, E.C. Feldman: Fluid analysis. Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and the cat, eighth edition, Missouri, Elsevier, 2017; 872-882.
- A.R. Alleman: Abdominal, thoracic and pericardial effusions. Vet Clin Small Anim 33, 2003; 89-118.
- P. Cigüenza del Ojo, V. Domingo Roa, R. Ruano: Estudio de los líquidos de las cavidades corporales. Atlas de citopatología de pequeños animales. Multimédica ediciones veterinarias, Sant Cugat del Vallés, 2018; 223-234.
- K. J. Drobatz, K. Hopper, E. Rozanski, D. C. Silverstein: Textbook of small animal emergency medicine. Capítulo 87: Peritonitis, M. Pashmakova, J. Barr; 2019.
- D. C. Silverstein, K. Hopper: Small Animal Critical Care, second edition. Capítulo 45: Pericardial diseases, W. A. Ware, Elservier Inc; 2015.
- J. M. B. Creedon, H. Davis: Advanced Monitoring and Procedures for Small Animal Emergency and Critical Care. Capítulo 14: Pericardiocentesis, M. L. Daly, Wiley-Blackwell; 2012.
- K. J. Drobatz, K. Hopper, E. Rozanski, D. C. Silverstein: Textbook of small animal emergency medicine. Capítulo 54: Pericardial Effusion, S. B. Majoy, Willey; 2019.
