Conocer la fisiología gastrointestinal y cómo enfocar correctamente el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones crónicas más frecuentes es fundamental para llevar a cabo un manejo nutricional que consiga mejorar la calidad de vida del paciente.
A menudo acuden a nuestras consultas multitud de pacientes con supuestas intolerancias alimentarias, diarreas intermitentes o adelgazamientos progresivos. Muchos de estos signos clínicos pasan desapercibidos para los propietarios en gran parte debido a que muchos se atribuyen a cambios de alimentación (cambios continuos de pienso sin tener en cuenta composiciones analíticas) o por la incorporación de elementos fuera de la dieta (comidas caseras, premios, etc.), de aquí la gran importancia de la anamnesis veterinaria y de realizar consultas de alimentación.
La enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) en perros es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la consulta de gastroenterología veterinaria. Puede estar causada por multitud de factores o incluso estar predispuesta genéticamente, como es el caso del Boxer o Setter Irlandés. La mayoría intervienen de forma similar a la enfermedad de Crohn en personas, y son causadas por factores ambientales, disbiosis intestinales (SIBO/SBID), cambios de dieta o las bien conocidas diarreas crónicas que no responden a cambios de alimentación (FRD), antibioterapia (ARD) o por inmunosupresión (IRD).
Regulación del aparato intestinal
El aparato intestinal presenta una inmunorregulación basada en inmunoglobulinas A (IgA) y células T que protegen la mucosa intestinal. Cuando este mecanismo falla, se produce la enteropatía inflamatoria por la acumulación de agentes inflamatorios, incluidas inmunoglobulinas G (IgG) y agentes flogógenos, que dañan la permeabilidad de la mucosa y cronifican el proceso produciendo diarreas osmóticas. Este cuadro puede afectar a intestino delgado o intestino grueso indistintamente, denominándose enteritis crónicas idiopáticas o colitis crónicas idiopáticas (tabla 1).
La localización anatómica de la lesión intestinal es importante y agiliza el diagnóstico, por lo que debemos diferenciar una diarrea de intestino delgado de una de intestino grueso de forma rápida realizando preguntas al propietario que nos permitan localizar dicha lesión según los signos clínicos (tabla 2).
Historia, exploración física y pruebas diagnósticas
Una vez finalizada la entrevista con el propietario, se debe establecer el protocolo diagnóstico junto con la historia y examen físico del paciente y en el que se incluirán pruebas genéricas como analítica sanguínea para evaluar su estado general y la posible pérdida de proteínas (hipoalbuminemia e hipoproteinemia), radiografías abdominales simples y/o de contraste y ecografía abdominal.
Resulta fundamental descartar insuficiencias pancreáticas exocrinas (IPE), mediante la medición de la inmunorreactividad sérica de la tripsina canina (cTLI), y es necesario conocer las concentraciones en suero de folatos y cobalaminas que nos aportan información sobre la absorción intestinal y nos ayudan a localizar la lesión. Los folatos informan sobre la absorción intestinal en el intestino delgado proximal y las cobalaminas sobre la absorción en el intestino delgado distal, aunque resultan menos fiables las alteraciones de concentraciones en casos de SIBO/SBID o ADR.
Para obtener un diagnóstico definitivo es necesario realizar un examen endoscópico con toma de biopsias. Dependiendo de la localización de la lesión, se realizará una endoscopia superior o una colonoscopia con endoscopio flexible, aunque en última instancia y en casos muy graves o sospechas de linfomas intestinales puede ser necesaria la laparotomía exploratoria. Una vez establecido el diagnóstico se debe instaurar un tratamiento médico y, lo que resulta de gran importancia, un buen manejo nutricional.
Manejo nutricional en enteropatías crónicas
Dietas de exclusión
El uso de dietas de exclusión o dietas comerciales es ampliamente utilizado en reacciones adversas al alimento, intolerancias o alergias alimentarias, siendo los signos clínicos más frecuentes los dermatológicos (prurito y alopecias) y los gastrointestinales (diarreas y vómitos). La inmunorregulación del sistema intestinal permite discriminar entre una permeabilidad selectiva a nutrientes y macromoléculas, pero también una exclusión a determinados antígenos ambientales, antimicrobianos o alimentarios que pueden resultar perjudiciales. El equilibrio de la pared intestinal con estos agentes es muy importante y está relacionada con la susceptibilidad de los animales a sufrir futuras alergias si no se encuentran sensibilizados desde la etapa de cachorros.
Por todo esto, es necesario utilizar nutrientes de buena calidad, estandarizados con una composición analítica conocida y equilibrados que nos permitan mantener un buen índice de absorción y una reducción en la producción de antígenos intestinales que se consigue mediante la utilización de dietas caseras, dietas comerciales monoprotéicas o dietas con proteínas hidrolizadas. En el caso de las dietas de exclusión, las proteínas de elección son las carnes de pollo, pavo, venado, conejo, pato, cordero o pescado.
Alimentación con gluten
En la actualidad existe gran controversia en la utilización de dietas con cereales. Se han realizado numerosos estudios por las patologías que provocan en seres humanos y que pueden ser inadecuadas también en animales con intolerancias alimentarias, pero no están desaconsejadas en pacientes libres de patologías ya que el gluten de trigo es una proteína compleja muy rica en prolaminas y gluteninas que aportan gran cantidad de fibra de alta digestibilidad en el íleon y ayudan a reducir entre un 20 y un 40 % las proteínas no digeridas en el colón (ver figura). Además, es muy rico en glutamina, aminoácido que desempeña un papel muy importante y que interviene en la conservación de la masa muscular y ayuda a la homeostasis de la taurina en situaciones de enfermedad o estrés. Tendremos que prestar especial atención en perros de raza Setter Irlandés que pueden ser sensibles a enteropatías por gluten y en los que se desaconseja este tipo de alimentación.
Las dietas hidrolizadas están basadas en el tratamiento enzimático de su proteína quedando ampliamente demostrada una menor antigenicidad de la molécula inicial. Se ha descrito recientemente su uso combinado con probióticos y glucosaminoglucanos con excelentes resultados. Son tratamientos a largo plazo, por lo que hay que sensibilizar al propietario para que no retiren la alimentación tras la mejoría de los síntomas gastrointestinales y lo mantengan durante tres o cuatro semanas. Tras este periodo podemos realizar dietas de provocación alimentaria para determinar si el ingrediente en cuestión puede considerarse seguro o no.
Alimentación en diarreas con respuesta a antibiótico (ARD) y sobrecrecimiento bacteriano (SIBO/SBID)
La combinación de la administración de antibióticos e identificación de la causa o agente del SBID es el tratamiento de elección en estas enteropatías idiopáticas que afectan especialmente a Pastores Alemanes o animales con obstrucciones parciales, IPE, hiposecreción gástrica o alteraciones de la motilidad. En algunos casos la administración de cobalamina por vía parenteral es imprescindible.
Los pacientes con estas patologías deben tener un manejo dietético de alta digestibilidad para disminuir la formación de gases, flatulencias o diarreas con alimentos proteicos como los anteriormente comentados. En pacientes con sobrecrecimiento bacteriano se deben incorporar hidratos de carbono con fuentes de almidón altamente digestibles, como el arroz, que hayan sufrido tratamientos térmicos previamente como la cocción. Además, se pueden incorporar semillas de Psyllium que constituyen una fuente no fermentable de proteína con gran poder higroscópico y que ayudarán a controlar las diarreas osmóticas y mejorar el estreñimiento. También están indicadas las fibras solubles como la celulosa, zanahoria o remolacha.
La ingestión de grasas debe ser ajustada a las necesidades energéticas del paciente (NER) para evitar síndromes de malabsorción o maladigestión que puedan producir esteatorrea, pérdida de peso o mala calidad del pelaje o la piel.
Probióticos o prebióticos
La Agencia Europea del Medicamento ha autorizado el uso de probióticos para perros con cepas de Lactobacillus acidophilus y Enterococcus faecium que se han incorporado a tratamientos con dieta de exclusión y que han reportado mejoría en casos de infecciones clínicas por SIBO/SBID, como es el caso de Campylobacter (Baillon et al., 2004). No podemos obviar que de esta forma estamos incorporando microbiota al intestino delgado que podría causar una nueva disbiosis intestinal, aunque continúan realizándose estudios al respecto. El uso de prebióticos como la lactulosa no ha arrojado aún datos lo suficientemente decisivos como para recomendarse.
Del mismo modo, se siguen realizando avances en estudios acerca de los beneficios del coprocultivo con flora microbiana mixta y sus posibles efectos terapéuticos en este tipo de pacientes, así como nuevos tratamientos médicos o dietéticos que puedan suponer el futuro del tratamiento de estas patologías.
Bibliografía disponible en www.ateuves.es/bibliografias/alimentacion100.docx
