Este caso clínico es un buen ejemplo de la utilidad de la cura húmeda en el manejo de heridas y la importancia del cuidado de los vendajes para asegurar la buena evolución de las lesiones.
Roco es un Bull Terrier geriátrico con pioderma profunda, que es una infección cutánea que alcanza la dermis profunda hasta el panículo adiposo, provocando celulitis [1].
Sus propietarios acuden a consulta porque tiene un bulto en la extremidad posterior derecha, en la zona lateral del metatarso, de 2×2,5 cm. Se le realiza una punción con aguja fina (PAF) en la que se observa contenido quístico y queratina. Unos meses después, el bulto sigue del mismo tamaño y se realiza una biopsia. El resultado es un hamartoma fibroanexal con proceso inflamatorio asociado. Estos nódulos fibrosos benignos también pueden producirse secundarios a una lesión y pueden ser múltiples. Tienden a desarrollarse en áreas de irritación crónica o traumatismo repetido, posiblemente por autotraumatismo en esta localización. Al haber poca grasa subcutánea en los dedos, se exponen a traumatismos que dan lugar a la rotura de masas quísticas con celulitis debido a la liberación de su contenido al estroma [2].
El tratamiento indicado es la resección quirúrgica completa y se remite a otro centro para la cirugía. Una vez operado se le aplica un vendaje, pero la propietaria no sabe cómo manejar la cura, por eso es tan importante dar la información sobre todo el proceso, incluyendo las complicaciones que se pueden dar en la evolución de la lesión.
Consideraciones generales
La aplicación de vendajes sobre heridas es una práctica habitual como elemento de protección para impedir el contacto directo de la herida con el exterior y evitar autoagresiones e infecciones. La cura húmeda mantendrá las condiciones óptimas de humedad, oxigenación y temperatura que facilitarán y acelerarán el proceso de reparación [3].
Hay que tener en cuenta que no todos los productos para desinfección y limpieza de la piel son adecuados para tratar una herida. No se deberían usar desinfectantes como el alcohol (que no debe aplicarse bajo ningún concepto sobre una lesión), agua oxigenada o povidona yodada, ya que queman los bordes de la herida y el tejido de granulación; o clorhexidina, que además retrasa la cicatrización. Cuando no haya otra opción que usar agua oxigenada para los abscesos, es importante limpiar después con abundante suero para que los restos del agua oxigenada desaparezcan.
Caso clínico
Exploración física
El paciente acude a consulta para realizar las curas de la herida. A medida que se retira el vendaje, se observa cómo las capas del vendaje están adheridas directamente a la herida y las grapas de la cirugía. Hay que tener en cuenta que si se utiliza un apósito adherente es necesario aplicar antes pomada para que no dañe el tejido sano al retirarlo.
Manejo de la herida
Se despega poco a poco el vendaje con suero para reblandecer las gasas para no dañar el tejido. Una vez desprendido todo el vendaje, se explora la herida, se toma una fotografía para seguir la evolución (figura 1) y se comienza la cura. Se limpia con suero fisiológico con una aguja 20G para dar presión al lavado, siempre desde una distancia de unos 15 cm, nunca pegada a la herida. Una vez limpia, hay que decidir qué pomada o apósito aplicar a la herida teniendo en cuenta el tipo de lesión. En este caso interesa que no se infecte, por lo que se aplica pomada antibiótica ya que al no tener tejido de granulación el riesgo de infección es mayor.
Figura 1. Primera cura.
Se aplica la pomada en la zona de la lesión, aplicando más cantidad donde más profunda sea la herida (figura 2A). La siguiente capa la conforma la gasa (figura 2B) y el acolchado (figura 2C). Es importante no olvidarse del acolchado, ya que absorberá el exudado que genere la herida y protegerá contra traumatismos que dañarían todavía más el tejido y retrasarían la cicatrización. Para fijar la primera capa y la segunda se utilizan estribos, tiras de esparadrapo a lo largo de cada lado (figura 2D). Por último, se fija todo el vendaje con venda cohesiva y esparadrapo (figura 2E).
Figura 2. A: Aplicación de pomada antibiótica en la herida; B: Colocación de la gasa; C: Colocación de la capa de acolchado; D: Fijación de la primera y segunda capa mediante estribos; E: Fijación del vendaje con venda cohesiva y esparadrapo.
Hay que tener especial cuidado al manejar las vendas cohesivas ya que se puede ejercer demasiada presión en el vendaje, lo que causaría daño al tejido y a la circulación de la extremidad. Es más, hay que advertir al propietario de que si se inflama la extremidad hay que quitarle inmediatamente el vendaje y acudir a consulta.
Evolución
Cuatro días más tarde acude a la revisión de la herida. La evolución es estupenda en tan poco tiempo (figura 3) y ya se observa tejido de granulación en la zona superior e incluso se puede distinguir un cambio muy llamativo de profundidad en la lesión. Además, en el borde izquierdo de la lesión se puede apreciar una disminución del tejido necrótico.
Figura 3. Evolución de la lesión al cuarto día: tejido de granulación en la parte superior, disminución de la
profundidad y del tejido necrótico.
A los seis días se le vuelve a citar para controlar la evolución. Se observa algo de exudado en el vendaje, pero no gran cantidad y el aspecto sigue siendo favorable. El tejido de granulación va en aumento.
Al cabo de una semana, la profundidad que se veía al principio en la lesión ha desaparecido.
El lecho es únicamente tejido de granulación activo y se ve con buena circulación, incluso al comparar con el cuarto día se observa que los bordes se van aproximando sutilmente. En este tipo de tejido (figura 4) es importante hacer un buen acolchado en el vendaje para que no haya ningún daño en el lecho. En la zona de las grapas la piel esta menos inflamada y con menos costra encima y entre las grapas.
Figura 4. Evolución de la lesión al cabo de una semana: tejido de granulación activo, buena circulación y aproximación sutil de los bordes de la herida.
Casi dos semanas después, la evolución de la herida es extraordinaria. Se quitan todas las grapas menos cuatro que se sitúan en la incisión quirúrgica, ya que todavía queda algo de costra. Se cambia la pomada antibiótica por una hidratante. Se aprecia una disminución del tamaño de la lesión ya que en ambos extremos se ve claramente cómo los bordes se van cerrando. El tejido de granulación ha rellenado por completo la herida (figura 5).
Figura 5. A las dos semanas el tejido de granulación ha rellenado por completo la herida.
A las tres semanas la lesión está casi cerrada por completo, incluso se aprecia que crece pelo en la zona. Todavía queda algo de costra (figura 6). Se limpia con suero como en las revisiones anteriores y se observa que una de las costras se va despegando. Con la ayuda de unas pinzas y con mucho cuidado se retira parte de la costra. Este procedimiento solo se debe realizar cuando la costra se desprende por sí sola y únicamente se ayuda a retirarla, pero sin tirar de ella para no dañar la piel.
Figura 6. Tres semanas después la lesión está casi cerrada por completo.
Al mes ya ha desaparecido todo rastro de la lesión de la primera consulta. No hay costra ni herida abierta, la piel tiene un aspecto muy bueno, con buen color y buena circulación sin cicatriz (figura 7).
Figura 7. Un mes después la herida se ha curado por completo.
Conclusión
Este caso clínico sirve de ejemplo de la importancia y los buenos resultados que aporta una curación húmeda. Los nuevos estudios están para mejorar los conceptos pasados, por lo que hay que seguir los pasos y no tener miedo de intentar el proceso, ya que los beneficios son espectaculares para los pacientes.
Bibliografía
- 1. Machicote Goth, G. (2011). Dermatología canina y felina: Dermatopatías infecciosas bacterianas más frecuentes. Zaragoza. Servet editorial – Grupo Asís Biomedia S.L.
- 2. R. Kiehl, A., Calderwood Mays, M. B. (2017). Atlas para el diagnóstico de tumores en el perro y el gato. Barcelona. Multimédica ediciones veterinarias.
- 3. Domínguez, J. M., Morgaz, J., Fernández, J.A. (2018) Vendajes y apósitos. Revista Canis et Felis. Grupo Asís Biomedia S.L.
