El traumatismo craneal

La incidencia del traumatismo craneal o craneoencefálico (TCE) en la clínica de perros y gatos es elevada. Las causas más comunes incluyen accidentes de tráfico, caídas desde gran altura, agresiones y heridas por arma. El tratamiento de los animales afectados debe ser inmediato para aumentar las posibilidades de recuperación a un nivel tanto funcional como aceptable para el propietario.

El trauma craneal grave está asociado con una alta mortalidad en animales. Muchos perros y gatos pueden recuperarse de lesiones encefálicas graves si las anomalías sistémicas y neurológicas se identifican con suficiente rapidez. Reconocer las lesiones extracraneales graves como hemorragia, heridas penetrantes en tórax o abdomen, obstrucción de las vías aéreas, y compromiso de la oxigenación, ventilación o volemia es de vital importancia. Una vez identificados los factores extracraneales, las prioridades intracraneales son mantener una presión de perfusión cerebral (PPC) y oxigenación del encéfalo adecuadas, y el tratamiento del aumento de la presión intracraneal (PIC), así como la monitorización constante del estado neurológico.

Fisiopatología

La lesión encefálica resultante del trauma craneal se puede dividir en dos categorías: lesión primaria y lesión secundaria. La lesión primaria es consecuencia de lesiones mecánicas directas en el momento del traumatismo (contusión, laceración, daño axonal difuso, hemorragia intracraneal, fracturas de cráneo, etc.). La lesión secundaria tiene lugar varios minutos o días después del traumatismo y es consecuencia de alteraciones extracraneales que inducen cambios bioquímicos y exacerban las lesiones en el parénquima cerebral. La lesión primaria dependerá de la fuerza del impacto y generalmente está fuera del control del clínico. Por ello, el objetivo clínico se centra en reconocer, prevenir y tratar la lesión encefálica secundaria. Sin embargo, la estabilización de fracturas de cráneo y evacuación de hemorragia intracraneal puede disminuir la morbilidad asociada a la lesión primaria.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en:

• Historia clínica: accidente reciente.
• Examen físico: lesiones en cráneo (no siempre).
• Examen neurológico: estado mental alterado, déficits de los nervios craneales (evaluar reflejos pupilares, movimientos oculocefálicos).

La localización de la lesión y la extensión de la misma se reflejan en los signos clínicos:

• Lesión cerebral: déficits posturales, marcha en círculos, ceguera, ataxia y pérdida de consciencia.
• Lesión del tronco del encéfalo: alteraciones pupilares, ausencia de nistagmo fisiológico, alteraciones graves del estado mental (estupor, coma).
• Lesión cerebelar/sistema vestibular: ladeo de la cabeza, giros sobre el eje corporal, nistagmo, hipermetría, ataxia y caídas hacia un lado.

Evaluación y manejo de urgencias

En los casos de trauma craneal, al igual que en cualquier paciente politraumatizado, el manejo de las vías aéreas, el control sobre la respiración y el estado cardiovascular deben evaluarse y estabilizarse de manera inmediata. La analítica básica de urgencias consistirá en hematocrito y proteínas, glucemia, electrolitos y gases sanguíneos. La punción de las venas yugulares debe evitarse por todos los medios porque la oclusión de la vena yugular puede producir aumentos considerables de PIC por una disminución del drenaje venoso del encéfalo.

Terapia extracraneal

La terapia extracaneal se refiere al manejo y a las medidas adecuadas para garantizar una correcta volemia, presión arterial, oxigenación y capnografía. Por ello el manejo inicial incluye siempre fluidoterapia y oxigenoterapia.

Fluidoterapia

Los pacientes con TCE frecuentemente se presentan en shock hipovolémico, y los objetivos de reposición de volemia deben ser agresivos (presión arterial media (PAM) entre 80 y 100 mm Hg). Para los pacientes sin alteraciones electrolíticas se recomienda el uso de suero salino fisiológico (0,9%) porque contiene la menor cantidad de agua libre (concentración de sodio 154 mEq/L) de los fluidos isotónicos y, por tanto, es menos probable que contribuya a empeorar el edema cerebral. La dosis recomendada son bolos de 15-30 ml/kg en perros y 10- 20 ml/kg en gatos en 5-10 minutos hasta conseguir su efecto; cabe evitar administrar todo el volumen de la “dosis de shock” (90 ml/kg en el perro, y 60 ml/kg en gato), si no es necesaria para restaurar la euvolemia y la PAM normal. Los coloides sintéticos tienen un efecto más rápido y prolongado que los cristaloides isotónicos en pacientes hidratados pero no son efectivos en pacientes deshidratados. La dosis recomendada es de 10-20 ml/kg en 5 minutos (perro), y 5-15 ml/kg en 15 minutos (gato). Habitualmente se utiliza una combinación de un cristaloide isotónico o hipertónico junto a un coloide para maximizar el efecto de ambos sobre el sistema cardiovascular.

En el caso de anemia o sangrado activo debe realizarse una transfusión de sangre o concentrado de eritrocitos para garantizar una volemia y oxigenación tisular adecuadas.

Oxigenación y ventilación

En animales con TCE se recomienda la hiperoxigenación. La evaluación inicial de la oxigenación del paciente consiste en la observación del patrón respiratorio, color de las mucosas, saturación parcial de oxígeno mediante pulsioximetría y auscultación torácica. El neumotórax y las contusiones pulmonares son secuelas comunes del trauma y deben corregirse si están presentes.

La complementación de oxígeno puede realizarse de diversas formas pero inicialmente se recomienda el uso de mascarilla facial, ya que las jaulas de flujo libre de O2 no permiten una monitorización adecuada del paciente, y el uso de sondas nasales o tubos endotraqueales en pacientes lo suficientemente alerta puede inducir tos y estornudos, que pueden ocasionar aumentos de la PIC. Los pacientes inconscientes deben ser intubados y ventilados. Si evaluamos la oxigenación mediante pulsioximetría el objetivo será mantener la saturación de oxígeno por encima del 95%.

Examen neurológico

Una vez aseguradas la volemia y la oxigenación del paciente, se puede proceder al examen neurológico y a la ampliación de pruebas para evaluar las lesiones existentes en el sistema nervioso y en el resto de sistemas del organismo (sistema musculoesquelético, órganos abdominales, etc.).

La evaluación neurológica inicial incluye el estado mental del paciente, el tamaño pupilar y la capacidad de respuesta a la luz, la posición del globo ocular y los movimientos oculocefálicos, y la capacidad de respuesta motora.

Estado mental

El nivel de consciencia se clasifica como alerta, deprimido, estuporoso o comatoso, en función de la respuesta a los estímulos externos. Estupor y coma representan un estado de inconsciencia. Mientras que un animal estuporoso puede ser despertado por estímulos dolorosos, uno comatoso no responderá ni al dolor. Se recomienda en todos los casos reevaluar el examen neurológico cada 30-60 minutos, para evaluar la respuesta al tratamiento aplicado.

Posición y movimientos oculares

La presencia de nistagmo fisiológico (movimiento involuntario y sincrónico de los ojos que acompaña al movimiento de la cabeza) indica un tronco encefálico intacto, mientras que su ausencia indica una lesión grave al mismo nivel y de pronóstico reservado.

Alteraciones pupilares

En condiciones normales las pupilas deben presentar simetría y responder dilatándose o contrayéndose en función de la luz ambiental. La presencia de pupilas mióticas (contraídas) o midriáticas (dilatadas) sin respuesta a la estimulación luminosa, o anisocoria (asimetría del tamaño pupilar), es indicativa de lesión encefálica y tiene pronóstico reservado/grave.

Terapia intracraneal

Una vez se han llevado a cabo la evaluación inicial y la estabilización extracraneal, debe considerarse la intervención médica para corregir problemas intracraneales, especialmente para la disminución de la presión intracraneal. Acciones tan sencillas como la colocación de la cabeza del paciente en un ángulo inclinado de aproximadamente 15-30 grados favorecen el drenaje venoso encefálico sin ocasionar déficit de oxigenación (figura 1).

La terapia intracraneal está indicada en los casos sospechosos de aumento de PIC (estado mental deprimido, ausencia de nistagmo fisiológico y pupilas anisocóricas o sin respuesta a la luz). A efectos prácticos, después de una adecuada reposición del volumen intravascular, el uso de agentes hiperosmóticos (en particular el manitol) es la siguiente y más útil modalidad terapéutica para reducir la hipertensión intracraneal en TCE grave.

Terapia adicional

Tratamiento anticonvulsivante

Las crisis convulsivas generan hipertermia, hipoxemia y edema cerebral, que complican la recuperación del paciente con TCE. Por tanto, en el caso de manifestarse inmediatamente después o en los siguientes días al trauma craneal, deben ser tratadas inicialmente con una benzodiazepina como el diazepam a 1 mg/kg intravenoso, y fenobarbital a dosis de 3 mg/kg cada 12 horas en los días posteriores.

Analgesia

La administración de analgesia en el paciente con TCE es clave para el manejo y la prevención de aumentos de PIC. Los opioides considerados de elección son el fentanilo y la morfina.

Protectores gástricos

La administración de protectores gástricos debe realizarse rutinariamente para evitar el síndrome de úlcera por estrés. Los protectores gástricos de elección son la famotidina (0,5 mg/kg cada 12 horas) o el omeprazol (1 mg/kg cada 24 horas).

Nutrición

El TCE genera en el paciente un estado catabólico e hipermetabólico. La vía de administración de nutrientes depende del estado del paciente. Idealmente el paciente debería recibir nutrición vía oral. Para ello, es necesario un buen reflejo deglutor y administrar la comida con el paciente en decúbito esternal y la cabeza elevada para disminuir el riesgo de neumonía por aspiración. Si el estado de consciencia o el reflejo deglutor no son adecuados, debe considerarse la administración de nutrición parenteral.

Terapia de soporte

Los cuidados diarios de enfermería resultan claves para el éxito del tratamiento del TCE. Disponer de una cama apropiadamente acolchada, limpia y seca ayuda a prevenir las úlceras por decúbito y el escaldamiento por la orina. Voltear al paciente cada 4-6 horas para evitar úlceras por decúbito y reducir el riesgo de atelectasia y acumulación de secreciones pulmonares, así como el vaciado vesical manual o mediante sondaje estéril para evitar lesiones cutáneas por escaldamiento, están indicados en estos pacientes, dependiendo del estado de cada uno.

Siempre y cuando su estado neurológico lo permita, los pacientes con TCE que permanezcan postrados pueden beneficiarse de ejercicios de fisioterapia de rango pasivo (flexión/extensión de las extremidades) que permiten reducir la anquilosis articular, minimizan la atrofia muscular y evitan o mejoran las molestias del paciente.

Diagnóstico por imagen avanzada

El diagnóstico por imagen de la cabeza en pacientes con TCE está indicado especialmente en aquellos animales que no responden al tratamiento médico agresivo o empeoran después de haber respondido. Las radiografías del cráneo tienen una utilidad limitada pero a veces sirven para identificar fracturas de cráneo. Las dos modalidades de elección son tomografía computarizada (TC) (figura 2) y resonancia magnética (RM). Con la TC las imágenes se pueden obtener de forma mucho más rápida que con la RM (ventaja importante ya que se trata de pacientes críticos), y los pacientes pueden ser monitorizados de forma más estrecha con sistemas de monitorización estándar durante el TC que durante la RM debido al gran campo magnético que requiere la RM. Finalmente, el TC permite una mejor visualización de la hemorragia aguda y el hueso.

Extraído de: Roberto José-López y Sonia Añor, El traumatismo craneal, Ateuves 38, págs. 28-35