Pautas de fluidoterapia en animales de compañía

El uso terapéutico de fluidos se utiliza para restaurar el equilibrio del medio interno, de ahí la importancia de las adecuadas pautas de fluidoterapia en muchas y variadas patologías que causan desequilibrios hídricos, electrolíticos o ácido-básicos.

El 70% del organismo es agua. Las dos terceras partes se hallan en el interior de las células (compartimento intracelular) y el tercio restante, fuera de ellas (compartimento extracelular), bien en el intersticio (compartimento intersticial) bien, una pequeña parte, en los vasos sanguíneos (compartimento intravascular).

Cada uno de estos compartimentos posee distintas propiedades (volumen, solutos disueltos, pH…) y todo ello constituye el medio interno. Su mantenimiento es la base de la vida hasta tal punto que nuestros pacientes viven o mueren dependiendo de ello.

Tipos de fluidos

Los fluidos se clasifican según su uso clínico en varios grupos:

1Cuando se trata de una solución con una composición semejante a la del compartimento extracelular en cuanto a cantidad y tipo de solutos, hablaremos de solución de reemplazo ya que la usaremos para sustituir el volumen perdido en una deshidratación. Son soluciones isotónicas que pueden contener sólo sodio y cloro (ClNa 0, 9%, también llamado suero salino fisiológico) o también otros electrolitos como el potasio, calcio y/o magnesio y un precursor de bicarbonato como el lactato, capaz de compensar pequeñas alteraciones del pH (Ringer lactato y sus modificaciones).

Dentro de estas soluciones de reemplazo se considera que el suero salino fisiológico es acidificante porque contiene un pequeño exceso de cloro que hace bajar el pH, por lo que es útil en pacientes con alcalosis. Las soluciones con precursor de bicarbonato se denominan alcalinizantes: pueden elevar el pH trasformando el precursor en bicarbonato, por lo que se usan en pacientes acidóticos.

2En pacientes que no beben es preciso aportar el líquido y los electrolitos necesarios para cubrir las pérdidas fisiológicas diarias mediante una solución de mantenimiento. Son soluciones ricas en potasio y ligeramente hipotónicas que podemos comprar ya preparadas o preparar nosotros mismos (figura 1).

3Cuando es preciso aportar a un paciente algún electrolito del que es deficitario, utilizamos pequeños volúmenes de soluciones denominadas aditivos, como el cloruro potásico, el fosfato monopotásico, el gluconato cálcico o las solu­ciones de bicarbonato.

4Si necesitamos incrementar rápidamente el volumen intravascular o volemia, usaremos soluciones que atraigan líquido al interior de los vasos desde el intersticio y lo mantengan en ellos. Es lo que se conoce como expansores plasmáticos y los hay de dos tipos: los que actúan incrementando la presión osmótica (ClNa 7,5 % o hipertónico) y los que lo hacen aumentando la presión coloidosmótica (coloides; ver cuadro).

Cálculo del volumen total a administrar

• El déficit se calcula a partir del grado de deshidratación. En general, las deshidrataciones menores del 7 % son difíciles de apreciar y por encima del 12 % el paciente presenta signos de shock. Estimar una deshidratación del 10 % en un paciente con signos es correcto. Administraremos por tanto unos 100 ml/kg de fluido, que puede ser sólo solución de reemplazo o solución de reemplazo + coloide.
• Si sigue habiendo pérdidas patológicas, trataremos de calcularlas y las sumaremos al volumen de déficit.
• Después administraremos solución de mantenimiento para compensar las pérdidas diarias fisiológicas. Necesitaremos para ello unos 60 ml/kg/día.
En total administraremos 160 ml/kg/día más las pérdidas patológicas, si las hubiere.

5Cuando precisamos restituir agua al interior de las células tras una deshidratación grave, utilizaremos soluciones hipotónicas, con menos solutos que el plasma, que se denominan diluyentes del plasma (glucosado 5 %, ClNa 0,45 %).

¿Qué es un coloide?

Los coloides contienen moléculas grandes que realizan una función semejante a la de las albúminas plasmáticas en cuanto al mantenimiento de la volemia. Por ello son útiles en pacientes con hipoproteinemia. Entre ellos encontramos dextranos, gelatinas y almidones.
Cuanto mayor es el tamaño de las moléculas de un coloide, menos potente es en cuanto a atraer agua a los vasos, pero más dura su efecto. Hoy en día hay soluciones denominadas polidispersas que contienen moléculas de diversos pesos, aunando así potencia y rapidez.

Las pautas de fluidoterapia

El 90 % de los pacientes en los que utilizamos fluidoterapia se halla en uno de estos tres supuestos:

• Están deshidratados.
• Van a ser intervenidos quirúrgicamente.
• Están en estado de shock hipovolémico.

Sólo el 10 % restante presentará otros problemas como la alcalosis, las alteraciones de la potasemia, etc.

Establecer una pauta de fluidoterapia significa determinar: el tipo o tipos de fluidos que necesita cada paciente, el volumen requerido en total y de cada uno de ellos, la velocidad de administración y la vía o vías escogidas en cada caso.

A continuación veremos las pautas más frecuentes.

Pacientes deshidratados

Problema a tratar. Son pacientes con un déficit de volumen por pérdidas de líquido patológicas (vómitos, diarreas, poliuria…) o por falta de consumo de líquido. Pueden padecer además déficits de potasio o hipoproteinemias que habrá que considerar.

Tipo de fluido. En general, el déficit se halla en el espacio extracelular, por lo que escogeremos solución de reemplazo. Cuando terminemos de rehidratar, nuestro paciente habrá acumulado pérdidas fisiológicas (orina, heces, saliva…) que compensaremos con solución de mantenimiento. Si sigue habiendo pérdidas patológicas las compensaremos con solución de reemplazo. En pacientes anoréxicos o con diarreas, vómitos o poliuria el potasio estará bajo, por lo que es recomendable añadirlo a la solución de reemplazo (10 ml de ClK 2 M por litro de solución).

En general, para estos pacientes están indicadas las soluciones de reemplazo tipo Ringer lactato, con capacidad alcalinizante.

Los que tengan vómitos gástricos en los que se pierde ácido requieren solución acidificante como el suero salino fisiológico.

En pacientes con hipoproteinemia necesitaremos un coloide para mantener la volemia. Lo administraremos junto con la solución de reemplazo (máximo 20 ml/kg/día).

Volumen. El volumen total a administrar en 24 h es la suma del déficit calculado, las pérdidas fisiológicas diarias y las nuevas pérdidas patológicas que puedan producirse (ver cuadro).

Velocidad. Cuanto más lento haya sido el proceso de deshidratación, más despacio deberemos rehidratar, pero como norma general repondremos el 50% del volumen total calculado para 24 h en 2-4 h y el resto en 20 h. Esto supone un ritmo de alrededor de 20 ml/kg/h en las primeras horas y de unos 5 a 10 ml/kg/h el resto del día, dependiendo de que haya o no pérdidas patológicas que considerar.

Los pacientes cardiópatas y/o con insuficiencia renal constituyen una excepción. No debemos exceder en ellos los 5 ml/kg/h y siempre hay que estar atentos a signos de sobrehidratación.

Vía. En general es preferible utilizar una vía parenteral. Reservaremos la vía oral para la fase de mantenimiento. De entre las posibles vías parenterales, lo mejor es utilizar la intravenosa, que es la más rápida y permite administrar cualquier tipo de solución, incluso los coloides. En pacientes pequeños, en los que es difícil conseguir canular un vaso, puede ser sustituida por la intraósea. Cuando no es posible hospitalizar al paciente todo el tiempo requerido para rehidratarlo, podemos administrar fluidos vía subcutánea o intraperitoneal, siempre y cuando se trate de una solución de reemplazo.

La administración de fluidos ha de realizarse de forma aséptica por cualquier vía, pero en especial si se trata de la intravenosa, intraósea o intraperitoneal. En estos casos el punto de punción se debe preparar como si se tratase de un campo quirúrgico (afeitado, lavado y aseptizado).

Pacientes quirúrgicos

Problema a tratar. Son pacientes que van a ser sometidos a una anestesia general y a una intervención quirúrgica. Todo ello requiere una fluidoterapia preventiva que evite las hipotensiones graves. En ellos se suman los efectos hipotensores de los anestésicos, las pérdidas de líquido en forma de hemorragia o por evaporación durante la cirugía y las horas de privación de alimento y agua previas y posteriores a la intervención.

Tipo de fluido. Nuestro objetivo es incrementar la volemia de forma transitoria durante el tiempo quirúrgico. Será adecuada una solución de reemplazo.

Volumen/Velocidad. Administraremos fluidos a un ritmo de entre 5 y 10 ml/kg/h durante el tiempo anestésico, reduciéndolo después a un ritmo de mantenimiento (2-3 ml/kg/h) el tiempo que permanezca sin beber.

Vía. Es la intravenosa, dado que nos interesa actuar sobre la volemia directamente. Puede ser sustituida por la intraósea con igual eficacia.

Pacientes en shock hipovolémico

Problema a tratar. El paciente en shock presenta una grave hipotensión de una u otra etiología pero que compromete su vida en un brevísimo plazo. Requiere fluidos para elevar esa tensión al menos por encima de 60 mmHg. Se encuentra también gravemente deshidratado y generalmente acidótico. Dependiendo del tipo de pérdidas que hayan ocasionado la hipovolemia y el shock (hemorragias, pérdidas ricas en proteínas, pérdidas de agua sin electrolitos en el golpe de calor…) tendremos otros problemas de los que ocuparnos (anemia, hipoproteinemia, hipernatremia, etc.).

Tipo de fluido. Nuestro objetivo inicial es incrementar la volemia de forma rápida y duradera. Comenzaremos por administrar una combinación de dos “bolos”. El primero de una solución hipertónica de ClNa al 7,5% y el segundo de coloide. Estos fluidos movilizarán gran cantidad de líquido hacia el compartimento vascular desde el interior de las células, por lo que la deshidratación del paciente se agrava.

Nos ocuparemos a continuación de la deshidratación con soluciones de reemplazo del tipo Ringer lactato, para no agravar la acidosis. Puede ser necesario combinarlas con sangre, coloides o diluyentes del plasma. Una vez superado el shock y rehidratado el paciente, pasaremos a administrar soluciones de mantenimiento.

Volumen/Velocidad. Los “bolos” de hipertónico y coloide se administran a 3-5 ml/kg cada uno. Rápidamente pasamos a una solución de reemplazo a 40 ml/kg/h. Calculamos entonces el volumen total a perfundir como en el paciente deshidratado, pero en este caso estimando un déficit hídrico del 12 % (120 ml/kg) y añadiendo las necesidades hídricas diarias con “generosidad” (otros 120 ml/kg).

En la primera hora el paciente recibirá 40 ml/kg de solución de reemplazo o de una mezcla de solución de reemplazo y coloide (20 ml/kg de cada uno) o de solución de reemplazo y sangre (20 ml/kg de cada uno).

En las cuatro horas siguientes administraremos solución de reemplazo solamente y reduciremos el ritmo a la mitad (20 ml/kg/h), consiguiendo así terminar de restaurar el déficit en cinco horas. A partir de la sexta hora y hasta la duodécima, administraremos 10 ml/kg/h (60 ml/kg en total) de solución de reemplazo.

El resto del día bajaremos el ritmo a 5 ml/kg/h y pasaremos a usar una solución de mantenimiento.

Vía. La vía de elección es de nuevo la intravenosa/intraósea dado que nos interesa actuar sobre la tensión arterial (figura 2).

Para terminar

La fluidoterapia forma parte hoy en día del tratamiento de la mayor parte de los pacientes atendidos en urgencias, de casi todos los ingresados en cuidados intensivos y se puede decir que de todos los pacientes sometidos a cualquier cirugía. Se hace necesario, por tanto, un adecuado conocimiento de la fisiología del medio interno y de las alteraciones que las distintas patologías ejercen sobre el equilibrio homeostático, así como una información correcta y completa de los protocolos de fluidoterapia ya universalmente establecidos.

La fluidoterapia forma parte del tratamiento de la mayor parte de los pacientes de urgencias Clic para tuitear

Este artículo pretende solamente dar unas pautas sencillas con las que los lectores interesados en estas cuestiones puedan iniciarse y posteriormente seguir profundizando en la materia, a través del estudio de la bibliografía citada.

Nos será muy fácil constatar que la incorpora­ción y el generoso empleo de la fluidoterapia en nuestra práctica clínica diaria repercutirá en una clara mejora de nuestros resultados que nuestros pacientes agradecerán sin duda.

Para saber más

• Dibartola, S. “Fluidoterapia, electrolitos y desequilibrios acido-base en pequeños animales”, Editorial Multimedica. Barcelona. 2007.
• Fragio, C. “Fluidoterapia practica en pequeños animales”, Editorial B Braun. Madrid 2009.
• Kirk y Bistner “Urgencias en Medicina Veterinaria”, Editorial Elsevier Saunders. Madrid. 2007.
• Martinez M.J.; “Fluidoterapia y transfusión en el paciente quirúrgico”. Consulta de difusión veterinaria. 9 (77), 117-130. 2001.
• Martinez M.J.; “Fluidoterapia: soluciones, dosis y elección de fluidos”. Argos, informativo veterinario. 34, 28-29. 2002.
• Mathews, K. “Veterinary Emergency and Critical Care Manual”, Editorial Lifelearn. Guelph. 2006.
• Wingfield y Raffe. “The Veterinary ICU Book”, Editorial Teton New Media. Wyoming. 2002.

Extraído de: Martínez, M.J., Graus, J. y De Torre, A., Pautas de fluidoterapia, Ateuves 29, págs. 28-33.