En este artículo revisamos el abordaje de algunos efectos derivados de la toxicidad de algunos fármacos en los pacientes oncológicos y el papel fundamental que puede desempeñar el ATV en su manejo.
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La oncología veterinaria es una disciplina en auge. Se estima que un 25 % de los perros y gatos padecerán cáncer a lo largo de su vida y se trata de la causa de muerte en la mitad de las mascotas de más de 10 años. Esto ocurre porque cada vez atendemos más a nuestras mascotas, con mejores planes de prevención, mejores medios diagnósticos de detección de enfermedades y avances en los tratamientos administrados que hacen que nuestros animales vivan más y mejor.
La quimioterapia es uno de estos tratamientos, siendo su uso cada vez más frecuente en los centros veterinarios gracias a los estudios publicados que avalan su potencial eficacia. Sin embargo, la quimioterapia no está exenta de posibles efectos adversos (EA), con un impacto directo en la calidad de vida del paciente, por lo que es imprescindible saber reconocerlos y cómo manejarlos.
La quimioterapia actúa frente a las células con una tasa de división rápida, pero no lo hace de forma selectiva, por lo que puede afectar a células sanas, que principalmente son los precursores de granulocitos en la médula ósea y el epitelio de la mucosa gastrointestinal (figura 1), lo que producirá la mayoría de EA a la quimioterapia.
En este artículo nos centraremos en estos dos grandes grupos, pero también se abordarán otros sistemas que pueden verse afectados por la toxicidad específica de algunos fármacos.
Mielosupresión
La alteración más común que podemos ver en la médula ósea tras la administración de quimioterapia es la neutropenia ya que, de todos los leucocitos, los neutrófilos son los que tienen una vida más corta (~48 h) y se renuevan con mayor frecuencia (figura 2). Una bajada repentina en la producción de neutrófilos puede derivar en neutropenias de diversa gravedad, pero, que suelen resolverse en 1-3 días. El momento en que el recuento de neutrófilos es más bajo se conoce como “nadir” y puede variar en función del fármaco o entre perros y gatos, aunque lo más habitual es que ocurra al séptimo día tras la administración de quimioterapia. Algunas excepciones son la vinblastina (4-5 días), el carboplatino de forma bimodal (10-14 días y 2-3 semanas) o la lomustina (2-4 semanas), sobre todo en gatos.
En la mayoría de los pacientes las neutropenias son subclínicas, pero si la bajada es <1.000 neu/μl (grado III) o <500 neu/μl (grado IV) puede haber riesgo de sepsis por translocación bacteriana del intestino al torrente sanguíneo.
Actualmente en veterinaria no existe un consenso que recoja valores de corte y formas de manejar una neutropenia. De forma general, las neutropenias asintomáticas de grado I y II (>1.000 neu/ μl) no requieren tratamiento. Las de grado III y IV sin signos clínicos se suelen tratar de forma profiláctica ambulatoria durante 5-7 días (preferentemente con antibióticos de amplio espectro).
Un estudio reciente demostró un valor de corte seguro en 750 neu/μl sin necesidad de profilaxis. De hecho, en veterinaria se ha descrito que no existe diferencia entre pacientes con o sin antibioprofilaxis en cuanto a tiempo de hospitalización o EA inducidos por quimioterapia.
Teniendo en cuenta la emergente resistencia bacteriana a los antibióticos de uso común, que pueden alterar el microbioma intestinal normal traduciéndose en un mayor riesgo de translocación bacteriana de patógenos multirresistentes, todas aquellas medidas que permitan reducir el uso de antibióticos sin aumentar el riesgo de complicaciones deben intentar implementarse.
En cambio, cuando nos encontramos ante una neutropenia con signos clínicos (p. ej. fiebre, anorexia, letargo), el paciente debe ser hospitalizado de manera urgente para la administración de fluidoterapia y antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa. Normalmente estos pacientes se recuperan en 24 horas y son dados de alta con tratamiento ambulatorio. En casos de neutropenias de grado III y IV, sean o no sintomáticas, se reducirá un 10-20 % la dosis del fármaco que las haya inducido en las sucesivas administraciones. Esto evitará potencialmente futuros EA que puedan conducir a que los tutores interrumpan el tratamiento.
Efectos adversos gastrointestinales
Los fármacos quimioterápicos pueden producir inflamación e irritación de la mucosa gastrointestinal, provocando vómitos, anorexia o diarrea (figura 3). Generalmente suelen ocurrir al tercer día tras la administración de quimioterapia, siendo en la mayoría de los casos leves y autolimitantes, de forma que pueden resolverse solo con manejo dietético. Además, múltiples estudios destacan la importancia de la dieta y el uso de probióticos a la hora de tratar los problemas gastrointestinales respecto al tratamiento farmacológico. Si los EA son moderados deben controlarse de forma ambulatoria con antieméticos (p.ej. maropitant), antidiarreicos (p.ej. metronidazol) o estimulantes del apetito (mirtazapina, principalmente en gatos).
Cuando los EA son graves, como en casos de deshidratación, anorexia prolongada, hematoquecia o diarreas profusas, los pacientes deben ser hospitalizados para reponer las pérdidas con fluidoterapia y tratamiento sintomático intravenoso. Esto es especialmente importante en el caso de diarreas intensas, ya que el riesgo de sepsis aumenta al favorecerse la translocación bacteriana por el daño de la mucosa y la concurrencia de neutropenias.
Con fármacos potencialmente irritantes, como la doxorubicina o la actinomicina, se ha demostrado que el maropitant administrado de forma profiláctica durante 4 días bloquea la activación del centro del vómito. Estudios recientes sugieren el uso beneficioso de crofelemer y esmectita como antidiarreicos, y de capromorelina como estimulante del apetito, aunque ninguno de estos productos se encuentra actualmente disponible en España. De igual forma que con la mielosupresión, en función de la gravedad de cualquiera de estos EA se deberá valorar reducir la dosis de los fármacos.
Extraído de Ateuves 105. Elisa Cebrián Pinar1 y Sergio Vázquez Martínez2
1Auxiliar Servicio Oncología AÚNA Especialidades Veterinarias-IVC Evidensia
2Veterinario Senior Servicio Oncología AÚNA Especialidades Veterinarias-IVC Evidensia
